百草枯境内禁售后，农药中毒的悲剧能减少吗？
“其他除草剂挂羊头卖狗肉的情况如何监管？”
被称为“死亡之水”和“农药毒王”的百草枯，终于要离开中国市场了。
9月25日，我国农业农村部官网发布《农业农村部办公厅关于切实加强百草枯专项整治工作的通知》称，百草枯母药生产企业生产的百草枯产品只能用于出口，不得在境内销售。
这是继2016年之后国家针对百草枯发布的又一禁令。
百草枯作为一种具有高效触杀作用和内吸作用的灭生性除草剂，曾在农业市场风靡一时，在城镇化快速发展的中国极大提高了耕作效率。但其却由于剧毒和易得性成为常见的“自杀工具”，农药中毒悲剧层出不穷。
2018年，曾因一张照片走红网络的17岁苏州“杀鱼弟”孟凡森与家人争执后喝百草枯自杀，引起广泛社会关注。同年，浙江湖州德清一家三口误将百草枯当酱油，因一碗红烧肉中毒。
据媒体报道，在百草枯被禁之前，国家农业部曾在北京市河南大厦约谈百草枯生产龙头企业，会议上通报，年均百草枯中毒发病人数可能达到了数万人。
山东大学齐鲁医院急诊科副主任、中毒与职业病科主任、博士研究生导师菅向东向“医学界”表示：“2016年7月1日，国家停止百草枯水剂在国内销售和使用。但事实上还有很多百草枯摇身一变为敌草快。到目前为止，我们科室真正百草枯中毒的患者依然占据60~70%的比例。
我们期待这次文件下发之后情况能有改善。但是其他除草剂挂羊头卖狗肉的情况如何监管、控制，可能还得拿出一些具体的措施和办法……相关毒检能不能做到？谁去做？这很关键。”
百草枯退市，敌草快中毒治疗尚无标准
2016年百草枯水剂被禁，相应的膏剂、粉剂依然在市场上流通。近期新规中所有百草枯产品均禁止在境内销售。
随着百草枯退出市场，其替代产品的销售量逐渐增加，其中增长最快的是一种叫“敌草快”的产品。敌草快与百草枯是“孪生兄弟”，均属于联吡啶类除草剂。
有研究预计，与敌草快相关的中毒病例将会增加，但大部分急诊医生对此还较为陌生。
从国外来看，由于百草枯对人畜均有较强毒性，欧美国家较早便开始限制其生产销售。美国毒理数据库提示，1998~2013 年间全美医院共接诊百草枯中毒患者仅693例，同期敌草快中毒患者高达2128例，且自2009年开始呈逐年增多趋势。
菅向东所在的齐鲁医院是全国最大的百草枯中毒治疗基地。在治疗过程中，他发现除草剂中毒的两种新情况。第一是农药商品名与化学名不一致，很多贴有“敌草快”、“草铵膦”、“草甘膦”等标签的除草剂中，实际上混合有百草枯成分。
其次，正规敌草快服用剂量小于约100ml时，其毒性比百草枯弱；但服用剂量超过约100ml时，其毒性超过百草枯，一旦患者出现意识障碍、无尿、心衰等症状，可能存在猝死风险。
齐鲁医院病房内，医生正在为患者进行血液灌流/拍摄：从小新
上述农业部新规印证了菅向东的观察。文件中提到：“要加强对敌草快、草甘膦、草铵膦等灭生性除草剂产品的监督抽查，重点抽查是否非法添加了百草枯隐性成分，一旦发现非法添加行为要追溯求源，及时追查其进货来源和生产源头，坚决依法打击非法添加百草枯隐性成分的行为。 ”
2018年，一项来自北京协和医学基金的项目研究显示，单纯敌草快中毒一般预后良好，但如合并百草枯、草甘膦等其他除草剂中毒时，一般预后不佳。如患者出现急性肾衰竭、麻痹性肠梗阻、低血压、室性心律失常、昏迷等情况，均提示预后较差。
目前国内外关于敌草快的研究较少，也没有敌草快中毒诊治的临床指南或专家共识。
一项2019年的研究提到，临床医生往往根据2013年版百草枯中毒诊治专家共识对敌草快患者进行诊断、评估和治疗。但两种药物临床表现和预后存在差异。急诊科医生临床实践中发现根据百草枯的治疗经验评估敌草快中毒患者的病情并不准确，有时患者的实际临床表现与预估情况完全相反，给临床医生带来很大困惑。
难以普及的毒检
多篇关于除草剂中毒治疗的论文中均提到目前临床毒检受限的情况。
有研究表明，在实际工作中接诊医生很难根据患者病史信息准确评估服毒剂量。同时患者服药后是否呕吐出部分药液、体重差异、中毒后来诊时间、患者实际脏器损伤情况等均会影响病情。
因此，对中毒患者进行血液毒理学检查极为重要。通过鉴别患者血、尿样本中是否含有农药，相关检测可以帮助医生评估患者预后、调整治疗方案。
然而，目前针对敌草快和百草枯的血液毒理学检测方法如毛细管电泳法、高效液相色谱法等方法价格昂贵，且标本预处理复杂，并不适用于急诊检测。
据业内人士透露，目前医院毒检相关检验项目多属于自建方法自制试剂（LDT试剂），未取得《医疗器械注册证（体外诊断试剂）》，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗技术临床应用办法》等规定，医疗机构不能开展未取得相关资质的检测项目。
也就是说，目前临床应用较为普遍的初步毒检方法（定性及半定量“两步法”），实际上处于灰色地带。相关国内检测标准、定价依然空白。
“这个东西违规就是卖假冒产品，处理起来比卖假冒农药还麻烦……所以说医生也很难当”，上述业内人士告诉“医学界”。
资料来源：
1.农业农村部办公厅关于切实加强百草枯专项整治工作的通知http://www.moa.gov.cn/govpublic/ZZYGLS/202009/t20200925_6353215.htm2.误将百草枯当酱油 一碗红烧肉毒倒一家3口http://www.xinhuanet.com/local/2018-08/15/c_1123272754.htm3.夺命百草枯：每年约万人中毒致死 没一例救活 4.临床需警惕与敌草快中毒伴随的百草枯中毒（附二例报告）.临床误诊误治.2018年4月5.2016~2018年间40例敌草快中毒患者的死亡危险因素分析.临床急诊杂志.2019往期精彩回顾
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